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日本、印度尼西亚药品流通行业发展情况及启示
日前,商务部会同国务院有关部门赴日本和印度尼西亚考察学习其在药品流通管理上的做法和经验。日本作为全球第二大医药市场,其现代流通方式的发展经验值得借鉴;印度尼西亚在处方自由流动、医生多点执业及药店多元化经营等方面也有所启示。

一、日本相关情况

日本是全球第二大医药市场,药品(指处方药)年销售规模约合人民币6000亿元,医药商业发达,现代流通方式领先。我国药品流通行业对外开放以来,日本药品批发企业前四强均与国内公司建立了合资企业。

(一)关于药品批发行业的发展特点。

一是行业高度集中。2001年,日本有180家药品批发商,到2011年,减至96家,销售额前4位企业占据总市场份额的80%以上。药品批发行业集中度迅速提高的原因,主要是业者期望通过企业整合与业务合作获得规模经济效应并削减销售管理费用。

二是物流配送向精细化发展。以前药品主要通过医院药房销售,较为集中,批发企业的配送中心一般设置在远郊区,单次配送数量大,但配送频率较低。实施医药分业后,私人诊所、零售药店等机构的处方药销售额大幅增加,零售终端规模变小且分散,单次配送需求量小,但配送频率大幅提高,为保证覆盖所有零售终端并及时配送,批发企业开始将配送中心设置在城市中心区域,即零售终端附近,目前配送频率约为每天4次。这使得零售终端药品库存量大幅减少,对于诊所、药店等小规模零售终端来说,甚至可以不需要库存。信息化手段的大量运用,使得供需信息交换及精细化配送得以实现,药品配送误差率也大大降低。

三是药品物流服务向医疗机构延伸。日本批发企业有较为先进的院内药品物流服务(SPD)项目推广经验。SPD指的是对医院内使用的药品、医疗材料及耗材的购买订货、院内物流、库存管理等工作进行统一管理的系统,不仅能够向医院供应药品,还担负着对定量配置的物品进行管理,以及向医院内部各部门配置药品等工作。目前,全日本有各类医院8500家,SPD项目覆盖率约为18%,且多为病床数500张以上的大中型医院。

(二)关于医药分开的推进。

日本政府于1989年开始加大推进医药分开工作的力度。截至2011年底,日本医院门诊处方量已有65%实现了外配,只有40%的医院仍保留有门诊药房,零售药店对国民医疗的重要性日益增加。

日本政府推动医药分开的主要做法是:分别设立处方费(付给医生的费用)和审方费(药事服务费,是付给药店或者医院药房药师的费用),均纳入医保报销。若处方外配,医生可从医保获得更高额度的处方费,因此医生愿意甚至主动引导处方外流;同时,药店的审方费高于医院药房,因此院内药师更倾向于做临床药学相关工作。

对患者来说,虽然在药店取药的审方费高于医院药房,但由于审方费也纳入了医保报销,因此实际支付费用差距并不大。同时,在药店取药还有以下好处:一是药店的药师更为专业,可以提供更好的处方调配和用药指导服务;二是通过药师审方可以监督医生开大处方的行为,节约患者看病费用;三是院内取药排队等候时间较长,而零售药店比医院分布更广,通过医院传真等方式将处方传到住处附近的药店,下班时便可顺路取药,购药体验更加便捷。因此患者也愿意到药店购药。

(三)关于零售药店的管理。

在日本,药品分为医疗用药品(即处方药)和一般药品(即非处方药,OTC,根据其使用风险由高到低又分为第1、2、3类药物)。零售药店大体分为保险药局(医保药店)和普通药店(药妆店)。药品销售人员资质则分为药师和注册销售人员,药师必须通过中央政府管理部门举行的药师国家考试才能获得执照,可从事处方药及所有非处方药的相关工作;注册销售人员通过地方政府部门举办的注册销售人员考试即可获得注册资格,可从事非处方药第2、3类药品的相关工作。

医保药店可以经营处方药,必须有药师在岗,虽然也可以开展多元化经营,但多数医保药店为体现其专业性而选择以经营处方药为主。普通药店不能经营处方药,主要经营非处方药和药妆等大健康产品,因此也叫药妆店,如果不经营第1类非处方药,无须药师在岗,有注册销售人员即可。政府管理部门对普通药店距离间隔、门店面积、主辅业经营比例、OTC药品销售品规数都没有限制。因此,日本的药妆店普遍开展多元化经营,而且发展很快,已成为日本药品零售业一大特色。

(四)关于医疗保障体系。

目前,日本已经实现全民医保,社会医疗保障水平很高,医保综合报销率达到70%。日本医保体系有以下特点:患者持医生处方可以在任意医院药房、诊所或医保药店取药,所有处方药自然纳入医保报销范围;医生处方不能包含非处方药;非处方药可以根据医生、药师指导或个人用药习惯到零售药店购买,不能医保报销。

(五)关于药品价格形成及采购方式。

日本对所有可以医保报销的药品,即所有处方药,实行政府定价。政府定的价格为药品在全国范围内的终端零售价格,即患者在任何地方购药,无论医院药房还是零售药店,价格均相同。而生产企业与批发企业、批发企业与医院和药店的交易价格,则是由市场竞争形成,与政府定价之间的价差成为药品生产流通各环节的利润。同时,政府对药品的实际交易价格进行调查,并根据调查结果,每2年进行一次药价调整,主要是向下调整,一种药品的价格经过几次调整后会逐渐趋于稳定。这种价格形成机制将政府行为与市场机制较好的结合在一起。政府对于新药的定价初期较高,有利于生产企业收回研发成本,而随着该种药品上市时间的增加,政府每2年下调价格,可以压低药品利润率,直到使药品生产流通各环节维持微利销售,让患者受益。非处方药和药妆等大健康产品的价格完全通过市场机制形成,政府不进行干预。

医院主要通过招标方式采购药品。通常医院在采购药品前会公布拟采购的种类、数量、采购地等信息,投标者可以是生产企业,也可以是批发企业,但都须在指定期限前提交供货价格文本,医院选择报价最低的投标者签约。在单一品种采购量较多的情况下,有的医院会根据制药商和药品种类不同分别招标采购。此外,在采购种类和数量极少的情况下,也有事先从特定企业获取报价并签约(议标)的情况。

二、印度尼西亚相关情况

  印尼的药品流通行业总体发展水平较低,药品年销售规模约合人民币285亿元,但其在处方自由流动、医生多点执业及药店多元化经营等方面的做法和经验值得借鉴。

  (一)关于药品销售渠道及医药分开。

  印尼政府并没有大力推行医药分开,在相对处于自发状态的印尼药品销售市场,医院药房销售比重约占40%,零售药店约占50%,政府渠道销售(基本药物)约占10%。零售药店是最大的销售渠道,主要原因为:一是处方自由流动得到了充分保障,且药店可以开展多元化经营,在患者具有选择权的情况下,零售药店专业、便捷、廉价、服务周到等优势得到了充分发挥。二是医生多点执业和社会资本办医没有障碍,医疗资源较为分散,难以形成垄断,市场竞争使医、药分工,各负其责、各得其所的格局初步形成。

  (二)关于社会医疗保障体系和基本药物制度。

  印尼目前没有实现全民医保,医保制度主要覆盖范围是雇员及其家庭成员。与日本一样,在印尼医生只能开处方药,但除基本药物可以医保报销外,其他能报销的药物根据患者参加的不同医疗保险制度的报销目录而定。政府拟从2014年开始开展非雇员医疗保险制度,实现所有公民均享有不同程度的医疗保障。

  为降低个人医疗支出,印尼推行了基本药物制度,包括约200种药物,均为仿制药。政府在基本药物的生产、流通和定价中占主导地位,基本药物的生产企业和流通渠道均由政府指定,价格实施政府定价。政府对生产企业给予一定财政补贴,从而使基本药物零售价非常低廉,同时政府鼓励医生在临床治疗中使用基本药物。当前,印尼很多地区还存在基本药物供应不足的情况,地方政府选举中候选人多以提高供应量作为竞选措施之一。

  三、几点启示

  (一)药品流通行业是医药卫生事业的重要组成部分。

  药品流通两端分别连接着药品生产和医疗机构及患者,担负着重要的责任和使命。药品零售企业的作用也将随着医改深化和医药分开的推进而逐步凸显。当务之急是要尽快将药品流通行业纳入我国医药卫生事业改革发展的大局中统筹考虑,出台发挥其地位和作用的政策措施,保证《全国药品流通行业发展规划纲要(2011-2015年)》提出的目标和任务按时完成。

  (二)医药分开是医药卫生体制改革的正确方向。

  医药不分、以药补医体制的弊端已经严重制约了我国医药卫生事业的发展,难以保障人民群众的健康权利和需求。为此,党中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)中明确提出了包括医药分开在内的“四个分开”重要指导思想。由医药分开形成的医药互相监督和制约是实现医学和药学服务专业化、规范化发展,从而提高全社会医疗水平、保障人民健康的有效途径。

  (三)促进处方自由流动和允许医生多点执业是推动医药分开改革的可行途径。

  新医改实施3年来,基层医疗改革取得了重要阶段性成果,但是公立医院改革仍然相对滞后,综合性改革措施由于涉及重大利益关系调整而难以出台。改革虽然不能一蹴而就,但从日本和印尼的经验可以看出,处方自由流动和医生多点执业可以作为我国真正实现医药分开的“前奏”,医生收入将不再需要靠卖药来补,社会资本办医将真正发展壮大,我国医疗卫生体系的活力将大大增强,医药分开也将水到渠成。

  (四)现代医药物流应向医疗机构延伸服务并实现精细化管理。

  物流配送是药品批发企业的核心业务,从日本的经验可以看出,小批量、多批次、及时配送将是未来药品终端市场的主流需求,不能满足需求的企业将面临被市场淘汰的风险。同时,药品批发企业不能满足于药品配送商的传统角色,随着社会分工的日益细化,医疗机构开始有将院内药品物流服务外包的需求,而向医疗机构延伸服务也是药品批发企业自身新的利润增长点。2011年,商务部已在北京天坛医院召开现场会启动了“医药物流服务延伸示范工程”,日本的经验坚定了我们引导国内药品批发企业由传统的药品配送商向现代医药物流服务提供商转型的信心。我们应认识到,大量信息化、自动化技术和设备的运用是日本现代医药物流实现精细化管理和延伸服务的保证,国内药品批发企业要努力学习借鉴,加快推进现代信息技术在药品流通领域的应用。

  (五)零售药店应实行分类管理和多元化经营。

  日本药妆店的繁荣背后反映出的是民众健康需求的增长。随着我国国民经济发展的和社会保障水平的逐步提高,人民群众日益增长的健康需求与相对滞后的医疗卫生体系之间的矛盾越来越突出。除推进医药分开之外,发展多元化经营的零售药店也是满足人民群众健康需求的重要途径之一。我们应建立多层次的药学技术人才队伍,对非医保定点药店应降低准入门槛,鼓励其开展药妆等大健康产品的多元化经营,并取消店面面积、药品品规数等各种限制。医保定点药店在保证处方药管理合乎严格规定的基础上,也不应限制其多元化经营。同时应落实与医院相同的医保报销、药事服务费等政策,促进其与医院药房的公平竞争。

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